I. Cardiopathies et odontologie conservatrice
1. Définition
2. Classification des cardiopathies
3. Risques encourus par ces malades en O.C
1. Risque infectieux
1. L’endocardite d’Osler
1. Définition
2. Provenance des germes
2. Classification des cardiopathies en fonction du risque Oslérien
3. Antibioprophylaxie
1. Indications
2. Modalités
3. Le protocole
2. Le risque hémorragique
3. Les interactions médicamenteuses
1. Les anesthésiques locaux: Xylocaïne
2. Les vasoconstricteurs
3. Les barbituriques
4. Les salicylés
4. Comment traiter les malades atteints de cardiopathies à risque Oslérien?
1. En dentisterie restauratrice
2. Endodontie
1. Pulpite
2. Dents mortifiées
3. Dent mortifiée avec réaction péri-apicale
3. Conduites à tenir
1. Conduite à tenir chez les patients atteints de valvulopathies et tous les malades à risque Oslérien
II. L’odontologie conservatrice chez le diabétique
1. Caractéristiques
2. Précautions à prendre chez le diabétique
3. Gestes fondamentaux à pratiquer
III. L’odontologie conservatrice chez les sujets atteints d’affections sanguines
1. Chez l’hémophile
1. Risque encouru
2. Leucémie
IV. L’odontologie conservatrice chez le sujet diabétique
1. Anesthésiques locaux
2. Prescription de médicaments (voie générale)
V. Autres patients à risque nécessitant une antibioprophylaxie en O.C
1. Les insuffisants rénaux chroniques
2. Malades soumis à une corticothérapie (Solupred, Cortancyl)
3. Les cirrhotiques (hépatiques)
4. Les transplantés
5. Les irradiés
6. Déficit immunitaire
VI. Remarque
I Cardiopathies et odontologie conservatrice
I.A. Définition
La cardiopathie désigne toutes les maladies du coeur.
I.B. Classification des cardiopathies
Cardiopathies congénitales Cardiopathies acquises
• Non cyanogènes
• Sténose de l’isthme de l’aorte
• PCA
• CIA
• CIV
• Sténose de l’artère pulmonaire
• Communication inter-aorto-pulmonaire
• Cyanogènes
• Trilogie de Fallot
• Tétralogie de Fallot • Cardiopathies valvulaires
• Insuffisance mitrale (I.M)
• Rétrécissement mitral (R.M)
• Insuffisance aortique
• Rétrécissement aortique
• Polyvalvulopathie
• Troubles du rythme
• Tachycardies, Bradycardie
• Extrasystoles
• Hypertension artérielle (HTA)
• Infarctus du myocarde
• Angine de poitrine
• Cardiopathies inflammatoires
• Coronarites
• Maladies thrombœmboliques
I.C. Risques encourus par ces malades en O.C
I.C.a. Risque infectieux
1 L’endocardite d’Osler
1 Définition
Appelée aussi endocardite bactérienne, c’est la fixation et la multiplication d’un agent infectieux au niveau des valves et de la paroi endocardite lésées.
2 Provenance des germes
Elle est variable:
• Lésions dentaires (pulpaire)
• Lésions gingivales (saignement, blessures…)
• Véhiculée par voie sanguine (bactériémie)
• Germe impliqué le plus: streptocoque.
2 Classification des cardiopathies en fonction du risque Oslérien
Certaines pathologies cardiaques (valvulopathies) sont plus sujettes aux endocardites (greffes bactériennes) que d’autres (troubles du rythme)
Ce risque de greffe bactérienne est classé en 4 groupes:
• Cardiopathies à risques particuliers
• Cardiopathies à risques importants
• Cardiopathies à risques moyens
• Cardiopathies à risques nuls.
L’antibiothérapie recommandée chez tous les sujets à risque de greffe Oslérienne devant subir un traitement générateur de bactériémie.
3 Antibioprophylaxie
1 Indications
Indiquée chez les cardiopathes à risque susceptible de contracter une endocardite lors d’un traitement peuvent entraîner une bactériémie.
2 Modalités
Actuellement, l’antibioprophylaxie utilisée est celle appelée “Antibioprophylaxie Flash”, elle assure une concentration sérique élevée au moment de la bactériémie.
3 Le protocole
Le protocole de cette Antibioprophylaxie a été proposé le 2 mars 1992 à Paris lors de la 5ème conférence du consensus en thérapeutique anti-infectieuse et prophylaxie de l’endocardite infectieuse.
I.C.b. Le risque hémorragique
À cause de la prise de médicaments anti-coagulants chez certains cardiopathes.
Éviter ce risque en demandant avant tout traitement un bilan de l’hémostase et en prenant contact avec le médecin traitant.
Le médecin traitant doit réajuster le traitement anti-coagulant, mais ne doit en aucun cas modifier ou arrêter le traitement.
Les anticoagulants utilisés ont surtout:
• L’Héparine, sous forme :
• D’Héparinate de calcium
• D’Héparinate de Sodium
Surveillance du traitement par le temps de Hower (T.H)
• Les antivitamine-K (AVK):
• Sintrom
• Calciparine
• Surveillance du traitement par taux de prothrombine (T.P)
I.C.c. Les interactions médicamenteuses
La prescription et l’utilisation de certains médicaments doit se faire avec beaucoup de précautions, car des interactions médicamenteuses pour le malade peuvent survenir avec:
1 Les anesthésiques locaux: Xylocaïne
• Action arythmique connue
• À utiliser avec prudence chez les malades présentant un trouble du rythme
2 Les vasoconstricteurs
Noradrénaline, adrénaline, épinéphrique
Nombreuses interactions avec d’autres médicaments:
• Digitaliques: les V.C potentialisent l’effet de ces médicaments.
• Bêtabloquants.
3 Les barbituriques
Ces médicaments diminuent l’effet anti-coagulant des AVK et donc peuvent exposer le malade a des accidents emboliques.
4 Les salicylés
Potentialisent les anticoagulants exposant le malade à des accidents hémorragiques.
I.D. Comment traiter les malades atteints de cardiopathies à risque Oslérien?
I.D.a. En dentisterie restauratrice
Toutes les techniques de coiffage sont possibles sauf le coiffage pulpaire direct qui peut aboutir à une nécrose pulpaire.
Les soins de dentisterie restauratrice n’étant pas hémorragiques, ils ne nécessitent pas d’antibiothérapie prophylactique.
I.D.b. Endodontie
Tout acte générateur d’une bactériémie nécessite une antibiothérapie préventive. Malgré toutes les précautions d’asepsie (digues, instruments stériles, etc…), tous les traitement endodontiques chez les cardiopathes à risque Oslérien seront réalisées sous antibioprophylaxie. 1 Pulpite
Monoradiculée Pulpectomie possible mais avec beaucoup de rigueur Extraction en cas d’anomalies anatomique Pluri-radiculée Si le praticien n’est pas sûr de sas technique, l’extraction s’impose.
2 Dents mortifiées
Monoradiculée Traitement possible (canalaire) sous réserve d’une très bonne désinfection et obturation canalaire sans dépassement (RX) Pluri-radiculée Extraction
3 Dent mortifiée avec réaction péri-apicale
Monoradiculée Traitement possible mais exige un contrôle post-opératoire régulier. Pluriradiculée Extraction
Dents déjà traitées Peuvent être conservées: Si traitement satisfaisant depuis plus d’un an Si pas d’image apicale Si pas d’élargissement desmodontale radiologiquement visible
Les patient à risque Oslérien nul doivent être traités normalement sans antibiothérapie. L’antibiothérapie orale de l’endocardite infectieuse lors de soins dentaires Produit Dose Modalités Adultes et enfants de plus de 27KG Pas d’allergie aux bêta-lactamines Amoxicilline 3g En une seule prise per-os, une heure avant l’intervention Allergie aux bêta-lactamines Erythrocyine 2G 600mg Deux heures avant l’intervention Une heure avant l’intervention Enfants de moins de 27Kg Pas d’allergie aux bêta-lactamines Amoxicilline 1g Une heure avant l’intervention Allergie aux bêta-lactamines Erythromycine 20mg/kg Deux heures avant l’intervention Clindamycine 15mg/kg Une heure avant l’intervention
I.D.c. Conduites à tenir
• Conduite à tenir chez les patients atteints de valvulopathies et tous les malades à risque Oslérien
Avant les soins • Prendre contact avec le cardiologue afin de déterminer un protocole opératoire
• ATBprophylaxie pour tous les actes entraînant une bactériémie.
• Bilan d’hémostase pour les patients sous anticoagulants
Pendant les soins • Réaliser tous les actes entraînant une bactériémie en une séance
• Posséder le matériel de réanimation
Après les soins • Ne pas prescrire des médicaments potentialisant les anticoagulants.
Conduite à tenir chez les patients porteurs de troubles du rythme cardiaque Avant les soins Prendre contact avec le cardiologue afin de faire préciser le type de trouble du rythme Faire un bilan de l’hémostase chez les patients sous anti-coagulants Prescrire une prémédication sédative si nécessaire Pendant les soins Éviter le stresse par des séances courtes peu traumatisantes Ne pas utiliser d’anesthésie avec vasoconstricteur en cas de tachycardie ou de brachycardie. Posséder du matériel de réanimation en état de fonction. En cas de syncope Arrêter les soins Mettre le patient en décubitus dorsal sur plan dur Assurer la vacuité de la cavité buccale Surveiller pouls et respiration Massage cardiaque, bouche à bouche Appeler l’équipe médicale
II L’odontologie conservatrice chez le diabétique
II.A. Caractéristiques
Syndrome caractérisé par une hyperglycémie, on distingue deux types de diabète:
• Diabète de Type 1 ou diabète insulinodépendant (DID)
Du à une insuffisance quantitative ou fonctionnelle de l’insuline.
• Diabète de Type 2: ou diabète non insulinodépendant (DNID)
Insuline normale mais récepteurs en faible nombre.
II.B. Précautions à prendre chez le diabétique
Le patient diabétique est considéré immunodéprimé donc plus exposé que le sujet sain aux infections.
Toute infection chez le diabétique conduit à un déséquilibre dans sa maladie.
II.C. Gestes fondamentaux à pratiquer
• Demander si le malade est diabétique
• Connaître le type de malade dont souffre le malade
• Demander une glycémie du malade
• Contacter sans hésitation le médecin traitant au moindre doute d’interactions entre le diabète et les soins à pratiquer
• Asepsie rigoureuse, indispensable pour éviter toute autre infection
• L’antibioprophylaxie n’est pas systématique, mais indispensable dans les infections canalaires ou chez les malades mal équilibrés pris en urgence.
• Utiliser une anesthésie sans vasoconstricteur (l’adrénaline est vasoconstrictrice et favorise la formation d’escarres)
III L’odontologie conservatrice chez les sujets atteints d’affections sanguines
III.A. Chez l’hémophile
• Risque encouru
Hémorragie suite à tout acte pouvant provoquer un saignement:
• Injection de l’anesthésique
• L’extirpation vitale de la pulpe
Pour éviter l’hémorragie, la pulpectomie se fait:
• Soit sous escarotique (As2O3)
• Soit au créso-formol
Pulpectomie au crésol-formol Première séance Ouvrir la cavité d’accès avec une fraise bien tranchante et sous spray Dès que la pulpe est mise à nu, placer dans la cavité une boulette de coton imbibé de crésol-formol et obturer à l’eugénate Laisser agir pendant une semaine le crésol-formol pour fixer le tissu pulpaire vivant, et former un caillot sanguin. Deuxième séance Déposer le pansement Avec excavateur et broches, retirer le tissus pulpaire fixé jusqu’à obtenir une douleur vive Pose d’un autre pansement au crésol-formol et répéter l’opération jusqu’à disparition totale du tissu vivant Élargissement et obturation des canaux
III.B. Leucémie
Tous les traitements endodontiques seront réalisés sous antibioprophylaxie prophylactique.
Ces traitements (endodontiques) ne se font que sur des dents indemnes d’infections péri-apicales.
Toute infection péri-apicale impose l’extraction de la dent concernée.
IV L’odontologie conservatrice chez le sujet diabétique
IV.A. Anesthésiques locaux
En réalité, les allergies immédiates aux anesthésiques locaux sont rares et exceptionnelles. Le plus souvent, c’est un problème de toxicité lié:
• Au vasoconstricteur
L’adjonction d’adrénaline peut entraîner des effets secondaires (Tachycardie, pâleur, malaise, lipothymie)
• Injection rapide et/ou répétée d’une concentration élevé d’anesthésiques locaux
IV.B. Prescription de médicaments (voie générale)
Avant toute prescription:
• Interroger le malade en s’assurant qu’une administration antérieure n’a pas provoqué de réactions inhabituelles ou allergiques (surtout avec analgésiques et antibiotiques)
• Cette réaction ayant pu être locale (urticaire) ou générale (choc anaphylactique)
• Éviter tous les médicaments ayant provoqué des désagréments au malade.
V Autres patients à risque nécessitant une antibioprophylaxie en O.C
Cette antibioprophylaxie est la même que celle préconisé pour les malades à risques Oslérien sauf dans le cas de recommandations spécifiques concernant ces patients.
V.A. Les insuffisants rénaux chroniques
Éviter la prescription d’antibiotiques à élimination rénale (Aminosidiques…)
Préférer les macrolides, prescrits aux doses usuelles (élimination salivaire)
V.B. Malades soumis à une corticothérapie (Solupred, Cortancyl)
Nécessitent une antibioprophylaxie: car l’action immunodépressive des corticoïdes diminue la résistance de ces malades aux infections lors de traitement endodontiques.
V.C. Les cirrhotiques (hépatiques)
Éviter les antibiotiques métabolisés par le foie et dont l’hépatotoxicité est connue (surtout T.A.O)
V.D. Les transplantés
Risque de Greffe bactérienne
V.E. Les irradiés
Risque d’ostéocardionécrose.
V.F. Déficit immunitaire
Les patients souffrant d’un déficit immunitaire congénital ou acquis (SIDA)
VI Remarque
Pour certaines malades atteint de Tuberculose, syphilis, Hépatites
Il n’est pas nécessaire de pratiquer l’antibioprophylaxie mais le patient doit se protéger au maximum.
